DYSFONCTION ÉRECTILE (IMPUISSANCE)1. QU’EST-CE QUE LA DYSFONCTION ÉRECTILE ?

Dysfonction érectile (impuissance)1. Qu’est-ce que la dysfonction érectile ?

La dysfonction érectile, communément appelée impuissance, est l’incapacité persistante ou répétée d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante jusqu’à l’accomplissement de l’activité sexuelle.

C’est là l’essentiel de la définition même si, selon la classification internationale de référence en psychiatrie (DSM-IV-TR), il faut également pour répondre au diagnostic qu’il y ait une souffrance par rapport à cette situation et que le trouble sexuel ne puisse pas être mieux expliqué par une cause, autre que sexuelle (drogue, médicament, maladie générale…).

En pratique, si le patient estime qu’il a un problème d’érection (ou de manque de rigidité) au cours des rapports sexuels, le médecin admet qu’existe une dysfonction érectile (DE). Il peut s’agir d’une DE primaire (c’est-à-dire qu’elle existe depuis toujours) ou d’une DE secondaire (après une période sans difficultés). Il est aussi important de savoir s’il s’agit d’une DE permanente (dans toutes les situations, y compris la masturbation, le sommeil, avec d’éventuels autres partenaires…) ou au contraire situationnelle.

2. Qu’est-ce qui se passe ?

La dysfonction érectile (DE) est classiquement qualifiée de psychogène (cause psychologique), d’organique (cause physique) ou de mixte (à la fois psychologique et physique). En effet, l’érection est un mécanisme vasculaire, lié notamment au remplissage du corps spongieux et des corps caverneux du pénis, sous le contrôle du système nerveux et hormonal.

L’originalité du système érectile du pénis est qu’il s’agit d’une sorte d’éponge active dont les cellules musculaires sont contractées à l’état de repos (=flaccide) grâce à un tonus du système nerveux sympathique permanent.

Dans certaines situations (excitation, certaines phases du sommeil…), ce tonus diminue et laisse agir le tonus du système nerveux parasympathique qui entraîne une relaxation des cellules musculaires du pénis, ce qui permet l’afflux sanguin dans le pénis et l’érection.

À noter -car c’est important pour comprendre le mécanisme d’action de certains médicaments- que c’est la libération d’une substance chimique qui permet au système nerveux de déclencher la relaxation des cellules musculaires du pénis, et donc l’érection. Signalons aussi que l’érection se maintient d’une part grâce à l’entretien de l’excitation, et d’autre part par un « effet garrot » interne au pénis, la sortie du sang parvenu au pénis étant rendue plus difficile lorsqu’une certaine pression est atteinte dans les corps caverneux - on parle de « verrouillage caverneux ».

3. Qu’est-ce que je ressens ?

Le fait d’avoir du mal à obtenir une érection ou à la maintenir au cours du rapport sexuel caractérise la dysfonction érectile. Un score de rigidité a été proposé pour évaluer le degré de la dysfonction (score EHS) :

1 : Pénis élargi mais pas assez rigide.
2 : Pénis rigide mais pas suffisamment pour la pénétration.
3 : Pénis assez rigide pour la pénétration mais pas complètement rigide.
4 : Pénis complètement rigide.

Après avoir noté le score de rigidité d’érection qui correspond le mieux à vos érections des quatre semaines précédentes, le médecin vous demandera de noter les scores obtenus après chaque rapport sexuel, afin de suivre l’évolution au cours du traitement.

Confronté à la dysfonction érectile, l’homme se sent atteint dans sa virilité, de façon physique certes, mais surtout au sens symbolique. Certains se sentent diminués, plus vraiment des hommes, incapables de satisfaire sexuellement leur partenaire, d’autres acceptent avec philosophie ce qu’ils considèrent comme un vieillissement normal.

On distingue 3 types de réaction :

Le couple adapte ses pratiques sexuelles à la situation sans érection.
L’homme ou le couple se focalise sur la performance érectile et tente de retrouver une érection.
L’homme se décourage, craint ce qu’il considère comme un échec au point d’éviter les rapports sexuels.

4. Quels sont les examens à faire?

Le médecin fera un examen général qui comportera un examen génital, cardiovasculaire et neurologique.

Le bilan recommandé est essentiellement biologique :

Glycémie à jeun (avec HbA1c en cas de diabète connu).
Bilan lipidique.
NFS (Numération formule sanguine), ionogramme, créatininémie, bilan hépatique.
Le dosage de PSA (= enzyme prostatique) est parfois proposé mais dans le cadre d’un dépistage individuel du cancer de la prostate.

On y ajoute parfois, selon le contexte, un bilan hormonal (recherche d’un déficit androgénique) et une échographie-Doppler pénienne ou un bilan cardiologique.

5. Quels sont les facteurs de risque de la dysfonction érectile ?

Plus on est âgé et plus on risque de souffrir de dysfonction érectile (DE). De nombreuses maladies augmentent également le risque de DE, notamment le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies neurologiques, les maladies métaboliques, les problèmes urinaires, les troubles anxieux ou dépressifs. Le tabac, la cocaïne, l’héroïne, la méthadone augmentent aussi le risque de DE.

De nombreux médicaments peuvent aussi jouer un rôle dans la survenue d’une DE, en particulier : les antihypertenseurs (surtout les diurétiques. En dépit d’une idée bien ancrée, les bêta-bloquants ne semblent pas augmenter la survenue de DE), les hypolipémiants, les antidépresseurs, les neuroleptiques, les anti-ulcéreux, les anti-androgènes.

La chirurgie pelvienne augmente le risque de DE : prostatectomie radicale dans le cancer de la prostate, la cysto-prostatectomie totale pour cancer de la vessie, la chirurgie colorectale, et la chirurgie aorto-fémorale.

De même, le risque de DE est accru si l’on a subi une radiothérapie pelvienne ou un traumatisme de la région pelvi-perinéale.

Enfin, l’existence de troubles sexuels de la partenaire peut aussi accroître le risque de DE (renvoi question N°10).

6. Est-ce que c’est grave ?

Les médecins évaluent souvent la sévérité de la DE en établissant un score IIEF-5 (appelé aussi Sexual Health Inventory for Men ou SHIM) basé sur cinq questions extraites d’un questionnaire plus général sur la fonction sexuel, l’Indice international de la fonction érectile (IIEF) :

Testez-vous !

Pour faire le test SHIM, il faut répondre aux questions qui suivent et additionner vos points. A noter que dans ce questionnaire, le terme « rapport sexuel » correspond à une pénétration vaginale, le terme « stimulation sexuelle » à des situations excitantes, et le terme « activité sexuelle » à des activités telles que la masturbation, les caresses, ou le rapport sexuel avec pénétration vaginale.

Au cours des 4 dernières semaines :

Question 1 : A quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ?

Je n’ai eu aucune activité sexuelle (0 point)
Presque jamais ou jamais (1 pt)
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) (2 pts)
Quelquefois (environ la moitié du temps) (3 pts)
La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) (4 pts)
Presque tout le temps ou tout le temps (5 pts)

Question 2 : Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, avec quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?

Je n’ai pas été stimulé sexuellement (0 point)
Presque jamais ou jamais (1 pt)
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) (2 pts)
Quelquefois (environ la moitié du temps) (3 pts)
La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) (4 pts)
Presque tout le temps ou tout le temps (5 pts)

(Question 3) : Lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire ?

Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels (0 point)
Presque jamais ou jamais (1 pt)
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) (2 pts)
Quelquefois (environ la moitié du temps) (3 pts)
La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) (4 pts)
Presque tout le temps ou tout le temps (5 pts)

(Question 4) : Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu’à la fin de ces rapports ?

Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels (0 point)
Extrêmement difficile (1 pt)
Très difficile (2 pts)
Difficile (3 pts)
Un peu difficile (4 pts)
Pas difficile (5 pts)

(Question 5) : Lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ?

Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels (0 point)
Presque jamais ou jamais (1 pt)
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) (2 pts)
Quelquefois (environ la moitié du temps) (3 pts)
La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) (4 pts)
Presque tout le temps ou tout le temps (5 pts)

Résultats :

Score de 21 à 25 : Absence de DE

Score de 17 à 20 : DE légère

Score de 12 à 16 : DE légère à modérée

Score de 6 à 11 : DE modérée

Score de 0 à 5 : DE sévère

Mais, pour les médecins, le score obtenu est moins important que le retentissement de la DE sur le patient. En effet, l’importance qu’un homme attache à sa difficulté d’érection n’est pas obligatoirement proportionnelle à la sévérité de sa DE ni même à la fréquence du trouble. Ainsi, dans l’enquête sur la sexualité des Français, ceux qui disaient avoir eu « souvent » des difficultés d’érection au cours des 12 derniers mois disaient aussi, pour la moitié d’entre eux, que cela ne présentait un problème ni pour eux, ni pour leurs partenaires.

7. Quel est le traitement ?

Il repose sur la connaissance de la physiologie de l’érection et de ses variations, les conseils hygiéno-diététiques, la modification (si elle est possible) d’un traitement impliqué dans la survenue de la DE et, éventuellement, la prise de médicament oraux.

(1)Connaissance de la physiologie de l’érection et de ses variations :

On doit tout d’abord être conscient du caractère fluctuant de l’érection. Beaucoup d’hommes s’attendent en effet à ce que l’érection soit (comme à l’adolescence, le cas échéant) automatique, prévisible, durable et facilement reproductible dans un délai relativement court (voire qu’elle se maintienne après l’éjaculation). C’est ce que l’on appelle une attente irréaliste.

L’homme (et sa/son partenaire !) doit également accepter que puisse exister un découplage entre l’excitation et l’érection. Il peut alors rester en connexion sexuelle (échange, érotisme, sensualité, pratiques sexuelles variées…) avec sa/son partenaire au lieu de se focaliser sur la perte de son érection. Ceci peut diminuer l’anxiété (et favoriser la reprise de l’érection) et, dans tous les cas, permettre au couple d’accéder tout de même à une satisfaction émotionnelle et sexuelle satisfaisante.

(2)Conseils hygiéno-diététiques :

Il est classique de recommander une bonne hygiène de vie : activité physique régulière, alimentation équilibrée, éviter tabac et alcool, perdre du poids si l’on est en surcharge pondérale…

(3)Modification d’un traitement :

Si la responsabilité d’un médicament est probable, le médecin peut être amené à le remplacer par un autre traitement mieux supporté. Attention, ne supprimez jamais l’un de vos traitements sans en parler à votre médecin ou à votre pharmacien.

(4)Instauration d’un traitement oral : Viagra® (sildénafil), Cialis® (tadalafil), Levitra® (Vardénafil) ou Spedra® (Avanafil).

Depuis 1998 et l’arrivée du Viagra® (sildénafil) appartenant à la catégorie des IPDE-V (Inhibiteurs de la phospho-diestérase V), quatre autres médicaments de la même famille sont disponibles : le Cialis®, le Levitra® et le Spedra®. Ces quatre médicaments agissent sur l’une des étapes de l’érection : la relaxation des cellules musculaires lisses (= à contraction involontaire) du pénis. Ils augmentent et prolongent la relaxation musculaire des corps caverneux, et donc l’érection (en inhibant l’enzyme de dégradation du NO, la PDE-V). Bien que ces médicaments soient très bien tolérés, il arrive que le médecin prescrive un bilan cardiologique avant de les prescrire s’il estime que vous êtes à risque cardiovasculaire. Leur efficacité, selon les études, varie entre 65 et 85%. Les effets secondaires surviennent dans 15 à 20% des cas : maux de tête (=céphalées), congestion du visage (=flush), nez bouché (=rhinites), maux d’estomac (= gastralgies). Ces médicaments ne sont pas remboursés.

8. En dehors des comprimés, y a-t-il d’autres traitements ?

En cas de contre-indication, d’intolérance ou d’échec des traitements oraux (=en comprimés), il existe plusieurs solutions :

(1) Les injections intra-caverneuses de prostaglandine

Elles nécessitent un apprentissage. Le médecin devra déterminer la dose adéquate et vous apprendre la façon de pratiquer en toute sécurité les auto-injections dans le pénis et vous expliquer l’attitude à suivre en cas de persistance excessive (plusieurs heures) de l’érection. Un priapisme survient dans environ 1 à 2% des cas. Un hématome sans gravité peut survenir au point d’injection mais les injections sont possibles même en cas de prise d’anticoagulants. Des douleurs des corps caverneux sont rapportées par 10 à 20% des patients et parfois l’apparition de nodules, de fibrose et de déviation de la verge.
L’efficacité des injections est de 55 à 93% selon les études et la cause principale de la DE. Il existe trois formes injectables d’alprostadil (prostaglandine E1) : Edex®, Caverject® et Caverject dual®. Les injections intra-caverneuses sont remboursées dans certains cas précis (avec un formulaire de médicaments d’exception) : neuropathie diabétique avérée, para ou tétraplégie, séquelle de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale, exérèse colorectale) ou de radiothérapie abdomino-pelvienne, sclérose en plaques, séquelles de priapisme, séquelle de chirurgie vasculaire (anévrysme de l’aorte), traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires. Il existe également une forme de prostaglandine intra-uréthrale (Muse®) qui consiste à introduire le médicament dans l’urètre (par l’orifice urinaire du gland). Cette voie est préférée par ceux qui répugnent aux injections mais elle a l’inconvénient de pouvoir susciter des douleurs dans le pénis (dans 5 à 32% des cas), une légère baisse de la pression artérielle (0 à 3% des cas) et des vertiges (1 à 5% des cas).

(2) Le vacuum

Le vaccum (érecteur à dépression) repose sur le principe du garrot. Après avoir provoqué mécaniquement l’afflux de sang dans le pénis grâce à une pompe à dépression reliée à un cylindre placé sur le pénis, l’érection est maintenue à l’aide d’un élastique positionné à la racine du pénis. L’efficacité est de 40 à 80%. Ses effets secondaires sont des douleurs (dans 10 à 20% des cas), une sensation de froideur du pénis pour la partenaire, un blocage de l’éjaculation, des petites ecchymoses (jusqu’à 30% des cas).

(3) Les implants péniens.

Ils peuvent être mis en place par un chirurgien. On les réserve aux DE sévères et pour lesquelles les autres traitements ont été inefficaces car le traitement est irréversible (les corps caverneux sont remplacés par les deux implants). Cette solution donne satisfaction au patient et à sa partenaire dans plus de 90% des cas, selon les études. La prothèse ne modifie ni la sensibilité pénienne, ni l’éjaculation, ni l’orgasme, s’ils étaient encore présents avant l’opération. Effectuée par un chirurgien habitué, les complications sont rares. L’infection survient dans moins de 3% des cas et les complications mécaniques, qui peuvent nécessiter le changement de l’implant, s’accroissent au fil des ans.

9. Pourquoi les traitements ne marchent-ils pas toujours ?

Le fait que l’on puisse décrire précisément les mécanismes physiologiques de l’érection pourrait laisser penser, à tort, qu’il ne s’agit que d’un problème mécanique (comme une vision défaillante que l’on corrigerait avec des verres de lunette ou une chirurgie de l’œil).

En réalité, l’aspect universel de l’érection ne doit pas en masquer le caractère symbolique. L’érection est un évènement qui ne peut résumer ni l’acte ni la satisfaction sexuelle. C’est pourquoi les difficultés de l’érection doivent être considérées non seulement dans le contexte de l’histoire (générale et sexuelle) du patient (et celle de sa/son partenaire), mais aussi dans le vécu actuel (pour chacun des partenaires) et le contexte socioculturel dans lesquelles elles se développent.

Certains hommes s’imposent (et plus rarement leur partenaire) une pression de performance irréaliste, générant une anxiété de performance préjudiciable à l’érection. D’autres ont du mal à passer de la sexualité génitale ayant un minimum d’implication émotionnelle avec la/le partenaire (autre que le souci de « la faire jouir ») à laquelle ils ont été éduqués (modèle de la performance sexuelle), à une sexualité plus relationnelle où l’excitation et le plaisir se construisent sur un échange et une communication avec la/le partenaire non dénués de risques émotionnels (modèle de la sexualité relationnelle).

Chaque situation est donc très particulière et nécessite idéalement un bilan sexologique approfondi initial pour éviter les échecs, rechutes et/ou le maintien d’une sexualité qui a épuisé son intérêt.

10. Quel est le rôle de ma partenaire ?

Le rôle de la partenaire est important et la signification qu’elle donne au trouble érectile peut contribuer à améliorer ou à aggraver la situation. Dans une étude ou les partenaires d’hommes atteints de DE étaient interrogées, la moitié se déclaraient satisfaites de leur vie sexuelle. En revanche, dans une autre étude, 40% des femmes interrogées n’envisageaient aucun lien avec leur propre comportement (sexuel ou général) et considéraient que « ça n’était pas leur problème » ! Les sexologues admettent pourtant qu’il est plus efficace de traiter un homme souffrant de DE lorsqu’il consulte avec sa partenaire que lorsqu’il vient seul.

En pratique, en cas de DE, de nombreuses femmes déplorent le comportement de leur partenaire (insistance, repli, évitement, absence de dialogue) qui, non seulement nuit à la connexion sexuelle du couple, mais contribue, selon elle, à renforcer la DE. Seule une femme sur trois dont le partenaire présente une DE explique que son partenaire va s’adapter et proposer (ou accepter) de continuer autrement (un peu plus dans la tranche d’âge 25-34 ans).

Dans certains cas, c’est la partenaire elle-même qui peut avoir joué un rôle dans l’apparition de la DE. Ainsi, des problèmes sexuels chez la partenaire (baisse du désir, de l’excitation, douleurs…) ou un comportement anti-érotique (comportement hostile, manque d’engagement dans l’acte..) peuvent interférer avec le cycle de réponse sexuel de l’homme.

A noter qu’une panne est considérée par 98% des femmes comme « un événement banal et naturel qui peut arriver à tout homme un jour ou l’autre » et qu’elles ont de façon générale un comportement beaucoup plus tolérant vis-à-vis de l’érection que ne peut l’avoir l’homme. Une étude IPSOS réalisée en 2005 montrait que la moitié des femmes confrontées à une DE estimait que ce n’était pas grave et qu’une sur deux pensait que c’était l’évolution normale de la sexualité. Par ailleurs, dans toutes les tranches d’âge interrogées, près de deux femmes sur trois (et même 77% parmi les 35-49 ans) estimaient que la pénétration au cours d’un rapport sexuel était « importante mais pas indispensable ».

10/11/2019

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